O QUE É MÉDICO EXAMINADOR? E MÉDICO DO TRABALHO?

Prezados leitores.

Transcrevo agora 2 e-mails que me foram enviados.

E-MAIL 1:

“Dr. Marcos, boa noite.

Sempre que você se refere a médico examinador, você usa aspas (“médico examinador”). Há algum motivo especial para isso?

Att,

Dr. XXXX”

E-MAIL 2:

“Caro Marcos.

Vendo o seu currículo de professor de pós-graduação em Medicina do Trabalho, pergunto-o: você é a favor da mudança do texto da NR-4 (na parte que define Médico do Trabalho)?

Grato.

Dr. YYYY”

Senhoras e Senhores, como vejo relação entre os temas, comentarei abaixo os 2 e-mails dentro de um único texto.

Começo com a pergunta: o que é médico examinador? Alguém dirá (de forma simples e correta): “é o médico que examina”. Ora, partindo desse princípio, todo médico no exercício de sua função é examinador (ou examina o paciente vivo, ou examina cadáveres, peças anatômicas, materiais biológicos coletados, documentos, laudos, relatórios, exames, processos, etc.).

No entanto, dentro da Medicina do Trabalho, quando falamos em médico examinador estamos fazendo referência a um tipo específico de profissional, qualificado pela NR-7 (Norma Regulamentadora n. 7), que assim nos traz:

“7.3.2. Compete ao médico coordenador:

a)  realizar os exames médicos previstos no item 7.4.1 (ou seja, admissional, demissional, periódico, etc.) ou encarregar os mesmos a profissional médico familiarizado com os princípios da patologia ocupacional e suas causas, bem como com o ambiente, as condições de trabalho e os riscos a que está ou será exposto cada trabalhador da empresa a ser examinado.”

Dessa forma, poderíamos conceituar Médico Examinador (sem aspas) como: profissional médico escolhido pelo médico coordenador do PCMSO (que em geral, é um Médico do Trabalho) para realizar os exames admissionais, demissionais, periódicos, etc., e que deve obrigatoriamente ser familiarizado com os princípios da patologia ocupacional e suas causas, bem como com o ambiente, as condições de trabalho e os riscos a que está ou será exposto cada trabalhador da empresa a ser examinado.

No entanto, como essa definição ainda não foi expressa em nenhuma legislação, mesmo fazendo parte do linguajar cotidiano, prefiro usar o termo “Médico Examinador” (com aspas). Esse é um dos motivos.

Falando sobre o outro motivo, e instigando-os a uma boa reflexão, eu pergunto: como mensurar que o “Médico Examinador” é de fato “familiarizado com os princípios da patologia ocupacional”, como requer a própria NR-7? A realidade é que isso não é (nunca foi, e talvez nunca seja) mensurado. Tanto assim, que é prática comum em todo território nacional que recém-formados atuem como “Médicos Examinadores” (com aspas) mesmo sem jamais terem sido Médicos Examinadores (sem aspas). Sim! Especialmente porque as graduações médicas, em sua imensa maioria, são altamente precárias no ensino da Medicina do Trabalho (a maior parte dos cursos de medicina não possuem Medicina do Trabalho na grade curricular).

Aprofundando ainda mais nossa reflexão, pergunto-os: é comum ver um cirurgião plástico delegar suas cirurgias a um recém-formado em medicina? Logicamente que não. Conquanto qualquer médico tenha habilidade legal para exercer a medicina em qualquer um de seus ramos (conforme Art. 17 da Lei 3.268/57 e Pareceres do Conselho Federal de Medicina números 8/1996, 17/2004, 21/2010), requer-se o mínimo de conhecimento em alguma área para o seu exercício específico. Assim, mesmo que seja apenas para auxiliar o cirurgião plástico, o médico deve ter habilidade e conhecimento mínimo em matéria de cirurgia. Do contrário, sua atuação é fortemente contraindicada.

Analogamente, entendo que o ideal seria que o exercício da Medicina do Trabalho pudesse ser feito apenas por Médicos do Trabalho. Certamente, se assim fosse, a Medicina do Trabalho seria uma das especialidades médicas mais valorizadas. Mas essa idéia, além de ser ilegal (conforme normas citadas acima), seria inviável diante do pequeno número de Médicos do Trabalho (atuantes) existentes.

Assim, a prática mais coerente então, seria a de que o exercício da Medicina do Trabalho pudesse ser feito, ou por Médicos do Trabalho, ou por médicos encarregados e supervisionados diretamente por estes, e que efetivamente tivessem familiaridade com os “princípios da patologia ocupacional” (conforme requer a NR-7).

Pelo menos enquanto a disciplina "Medicina do Trabalho" não for obrigatória nas grades curriculares de todas as faculdades médicas brasileiras (e com uma carga horária mínima pré-estabelecida, levando em conta a importância social dessa matéria), defendo a idéia de que o “Médico Examinador” passe obrigatoriamente por um curso de capacitação que o familiarize com os princípios da patologia ocupacional. Tal capacitação deveria ter seus critérios estabelecidos por uma comissão quadripartite, composta por membros do governo, dos trabalhadores, dos empregadores, e do Conselho Federal de Medicina (CFM).

Respondo agora a pergunta do e-mail 2. O texto em vigor da NR-4 assim define Médico do Trabalho em seu item 4.4.1, alínea “b”:

“Médico do Trabalho: médico portador de certificado de conclusão de curso de especialização em Medicina do Trabalho, em nível de pós-graduação, ou portador de certificado de residência médica em área de concentração em saúde do trabalhador ou denominação equivalente, reconhecida pela Comissão Nacional de Residência Médica, do Ministério da Educação, ambos ministrados por universidade ou faculdade que mantenha curso de graduação em Medicina.”

Infelizmente, essa definição não é a mesma dada pelo CFM. Para o CFM, Médico do Trabalho é o médico possuidor do título de especialista em Medicina do Trabalho conferido pelo convênio ANAMT/AMB/CFM, ou certificado a ele correspondente (certificado de conclusão de residência médica em Medicina do Trabalho, reconhecido pela CNRM), e devidamente registrado no respectivo Conselho Regional de Medicina (conceito formulado à partir da interpretação da Resolução do CFM n. 1.634/2002).

Acredito que o CFM é mais apto a dar qualificativos de uma especialidade médica do que o Ministério do Trabalho (que edita as NRs). Por isso, sou amplamente favorável a uma mudança no texto da NR-4, e que essa mudança abarcasse o conceito do CFM.

No entanto, não vislumbro essa mudança a curto prazo. O motivo é simples: se o conceito de Médico do Trabalho da NR-4 passasse a ser o mesmo proposto pelo CFM, não teríamos hoje (nem de longe) um quantitativo de especialistas em Médicina do Trabalho, em atuação, suficiente para atender toda demanda. A saúde ocupacional no Brasil entraria em colapso! Sendo assim, a comissão tripatrtite (composta por membros do governo, trabalhadores e empregadores) que aprova qualquer possível alteração na NR-4, provavelmente vetaria tal mudança. Claro! Como os trabalhadores reagiriam a notícia da diminuição do número de Médicos do Trabalho no mercado (sabendo que menos profissionais estariam disponíveis para cuidar da saúde dos trabalhadores)? E os empregadores (sabendo que com menos profissionais no mercado, os custos de contratação de Médicos do Trabalho subiriam)? Ambos reagiriam mal.  Dessa forma, não há interesse atual da comissão tripartite na modificação do texto da NR-4.

Nesse contexto, somente parte dos especialistas em Medicina do Trabalho (especialistas de acordo com as normas da ANAMT/AMB/CFM) é que defendem uma mudança com efeitos imediatos na NR-4. Sou uma rara (porém não única) exceção, e explico o motivo.

Acho que a NR-4 deve mudar imediatamente, mas os efeitos dessa mudança não podem ser imediatos (conforme irei sugerir ao longo desse texto). Entendam: se a NR-4 se alinhasse com o conceito do CFM hoje, o item 7.3.1, alínea “d” da NR-7 se fortaleceria absurdamente diante da falta de Médicos do Trabalho no mercado. Esse item da NR-7 assim coloca: “inexistindo médico do trabalho na localidade (ou não havendo disponibilidade de médico do trabalho – grifo nosso), o empregador poderá contratar médico de outra especialidade para coordenar o PCMSO.” Esse trecho da NR-7 fala de uma situação que hoje ainda é exceção, mas que poderia virar a regra caso a NR-4 fosse modificada imediatamente, ou seja: médico de qualquer especialidade coordenando PCMSOs devido a falta de Médicos do Trabalho em sintonia com o possível novo texto da NR-4. Enfim, se hoje a situação já não é boa, alterarmos a NR-4 agora, com efeitos imediatos, sem um planejamento do que ocorrerá após a mudança pode resultar num cenário ainda pior.

Em 2002, a Medicina do Trabalho ganhou status de especialidade médica, um marco histórico a ser comemorado eternamente. Entre 2003 e 2011, o número de novos especialistas em Medicina do Trabalho, que se inscreveram nos conselhos regionais de medicina, foi um dos menores, quando comparado ao mesmo número relativo às outras especialidades médicas. Compreensivo: no Brasil, são pouco mais de 20 vagas de residência médica em Medicina do Trabalho por ano (muito pouco). Além disso, o número anual de médicos que obtém título de especialista (somado ao número de médicos que já possuem título de especialista em Medicina do Trabalho) ainda é muito (mas muito) baixo perto da necessidade que temos.

Apenas por amor ao debate, devo dizer que estou convencido de que não é fazendo reserva de mercado que iremos valorizar a Medicina do Trabalho no Brasil. Não! Basta lembrarmos que se os Médicos do Trabalho não cuidarem do trabalhadores, qualquer outro médico terá que fazê-lo. É o que diz a já citada NR-7. Cuidar da saúde dos trabalhadores é obrigação constitucional, não é uma mera opção do empregador. Nesse sentido, a ausência no mercado de um bom número de  especialistas em Medicina do Trabalho (conforme regras da ANAMT/AMB/CFM) apenas corrobora com a desvalorização do Médico do Trabalho. Claro! Entendam: se não há especialistas, outros médicos farão o serviço (conforme obriga a NR-7), e esses outros médicos (por fazerem a Medicina do Trabalho normalmente como "bico") tendem a aviltar os valores cobrados pelos seus préstimos.  

Em resumo, quanto mais especialistas em Medicina do Trabalho tivermos (conforme regras da ANAMT/AMB/CFM): (1) maior o número de profissionais comprometidos com a Medicina do Trabalho, que não a exercem como "bico"; (2) maiores as opções de empregador em contratar profissionais qualificados; (3)  menor a chance de aviltamento dos preços dos serviços médicos cobrados; (4) maior o poder de argumentação dos Médicos do Trabalho junto à comissão tripartite do Ministério do Trabalho no sentido de conseguir uma mudança na redação da NR-4.  

Mas infelizmente, estamos num caminho totalmente inverso. A reserva de mercado nunca foi tão bem feita, o que não repercute na valorização do Médico do Trabalho. Para que tenhamos uma idéia mais numérica, no primeiro semestre de 2010, enquanto a Cirurgia Plástica teve mais de 160 novos médicos aprovados na prova de título de especialista, a Medicina do Trabalho aprovou aproximadamente 100. Em 2011, essa comparação se tornou ainda mais discrepante: enquanto houveram 202 aprovados na prova de título de especialista em Cirurgia Plástica, foram aprovados apenas 67 na mesma prova de Medicina do Trabalho. Pergunta-se: entre essas 2 especialidades, por qual o Brasil tem mais carência hoje? Natural que seja da Medicina do Trabalho, cujo foco maior é a saúde de todos os trabalhadores (ou seja: a área de abrangência é bem maior; cuidar da saúde dos trabalhadores é obrigação do Estado e dos empregadores; o Brasil passa por uma fase de crescimento substancial; enfim, motivos não faltam para justificar a grande necessidade de Médicos do Trabalho).

Por que tão poucas vagas em residência médica de Medicina do Trabalho? Por que tão poucos aprovados na prova de título de especialista em Medicina do Trabalho? Para responder a essas perguntas somos obrigados a falar da NR-4 novamente. É fato: enquanto vigorar o atual texto da NR-4, é inegável que os cursos de pós-graduação Lato Sensu em Medicina do Trabalho continuarão a ser potenciais formadores de Médicos do Trabalho, conforme conceito da própria NR-4 do próprio Ministério do Trabalho e Emprego (MTE). Se lembrarmos que quem fiscaliza as empresas são os auditores fiscais do MTE (que obedecem o texto da NR-4, editado pelo próprio MTE), e que a Lei 3.268/57 permite que o médico (apenas por ser médico) atue em qualquer ramo da medicina, concluímos que muitos profissionais que atuam na Medicina do Trabalho não vêem hoje a necessidade de trilhar o caminho que lhes darão o título de especialista em Medicina do Trabalho, muito menos o de fazer uma residência médica em Medicina do Trabalho. A razão é óbvia: para efeitos de fiscalização do MTE o médico que tem pós-graduação Lato Sensu, de acordo com a NR-4, já é Médico do Trabalho (e ganha por isso); e para efeitos de CFM, não há ilegalidade em sua atuação (Lei 3.268/57).

Resumindo, acredito que a valorização da saúde do trabalhador (e da Medicina do Trabalho) passa inevitavelmente pela alteração do texto da NR-4. Mas acredito também, que a curto prazo isso não ocorrerá (nem deveria ocorrer), pelos motivos já mencionados. A alteração da NR-4 requer estratégia para conseguir a mudança, e também planejamento para recepcionar o período pós-mudança.

Uma sugestão seria, por exemplo, a mobilização do movimento médico em prol da alteração imediata do texto da NR-4, que por sua vez entraria em vigor 5 anos após sua publicação. Nesse período, haveríamos de fomentar o aumento do número de especialistas em Medicina do Trabalho que atendesse ao novo texto, e que não deixasse o mercado em déficit no momento em que esse texto passasse a vigorar. Sem essa garantia, a comissão tripartite vai continuar sem interesse na modificação do texto da NR-4, pelos motivos já expostos.

Esse fomento incluiria o necessário aumento do número de vagas em residência médica de Medicina do Trabalho (que é algo muito trabalhoso de se estabelecer num curto prazo), e, principalmente, o estímulo constante das sociedades/associações médicas à realização da prova de título de especialista por aqueles que estudam/exercem Medicina do Trabalho há mais de 5 anos (conforme possibilidade permitida no edital da referida prova). Não defendo uma prova fácil. Não! Muito pelo contrário. O nível deve ser cada vez maior. Defendo um alto estímulo aos médicos que estudam/exercem Medicina do Trabalho no sentido de que realizem a prova de título de especialista,  o quanto antes possível, aumentando assim o número de médicos especialistas, dando então respaldo para que entre em vigor a nova NR-4 (mostrando ao governo, aos trabalhadores e aos empregadores – a comissão tripartite – que não haveria falta de Médicos do Trabalho com a entrada da nova NR-4, ou seja, não haveria prejuízo para os trabalhadores e empregadores; e que os Médicos do Trabalho estariam melhor capacitados se adequados ao novo texto).

Não é necessário muito para isso. Por exemplo: se aumentarmos a frequência, o número e os locais dos eventos pontuados pela ANAMT/AMB (ex.: congressos, simpósios, etc.) e diminuirmos os valores de suas respectivas inscrições ao máximo possível; somado a notícia de uma possível mudança do texto da NR-4 que passaria a vigorar dentro de 5 anos (conforme sugestão exposta); aliado a um incentivo dos próprios cursos de pós-graduação Lato Sensu em Medicina do Trabalho (acreditados ou não) no sentido de que os médicos inscritos façam o quanto antes a prova de título, já teríamos um acréscimo substancial no número de Médicos do Trabalho com título de especialista nesse período de 5 anos.

Pode ser uma sugestão polêmica, eu sei. Muitos dirão que é um absurdo, eu também sei. Mas se não fizermos uma estratégia de longo prazo, despida de vaidade, e que seja aplicável à atual conjuntura de crescimento do Brasil, a Medicina do Trabalho jamais será representativa, forte e consolidada ao ponto que sonhamos. Em contra-partida, se nada fizermos, o prognóstico não é favorável (pelos motivos já demonstrados). Avançamos muito nos últimos 10 anos, isso é bem verdade. Mas podemos (e devemos) avançar muito mais.

Vejo muitos colegas apontando suas armas apenas para os cursos de pós-graduação Lato Sensu, como se estes fossem os únicos desvalorizadores da Medicina do Trabalho no Brasil. O pior: muitos dos que vejo criticar (a maioria) fizeram tais cursos, e hoje “cospem impiedosamente no prato que comeram”. Creio que podemos utilizar bem melhor essa energia crítica em prol de nossa especialidade. A questão é mais profunda!

Concordo plenamente que hoje já dispomos de outras (melhores e mais completas) vias de formação de novos Médicos do Trabalho (ex.: residências e cursos acreditados pela ANAMT). No entanto, sejam sob a coordenação de quem quer que seja, os cursos de pós-graduação Lato Sensu não acreditados existem, e continuarão existindo. Se existe algo que nossa legislação respeita é a autonomia das faculdades/universidades no oferecimento das pós-graduações Lato Sensu (diretamente e/ou através de convênios). Portanto, não basta a estratégia de criticar e "demonizar" tais cursos. Ratifico, a questão é bem mais profunda. Aliás, o próprio CFM e a AMB incentivam a educação médica continuada. E não só essas instituições. O Decreto 7.602 / 2011, que dipõe sobre a Política Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho (DOU 08/11/2011) é enfático no "estímulo à capacitação e a educação continada" na área de segurança e saúde do trabalhador. Há alguém que discorde que os cursos de pós-graduação Lato Sensu em Medicina do Trabalho também sejam educação médica continuada? Claro que são, e de grande valor, especialmente pela grande deficiência das graduações no ensino desse tema.

É muito contraditório o discurso de alguém que incentive algum médico à qualquer tipo de educação médica continuada, e ao mesmo tempo o contraindique a cursar alguma pós-graduação Lato Sensu em alguma área médica. É como se dissesse: "não perca nenhuma aula ou oportunidade de aprender sempre... desde que não seja num curso de pós-graduação Lato Sensu." Há pouca coerência nisso.

Ressalto que vejo a residência médica em Medicina do Trabalho como "padrão ouro" de formação de especialistas. Isso é indiscutível. Nossa luta pelo aumento no número das vagas das residências em Medicina do Trabalho deve ser incansável e bem mais volumosa. Temos muito, mas muito a melhorar nesse sentido. Mas enquanto vigorar o atual texto da NR-4, as pós-graduações Lato Sensu sempre exercerão forte influência nos médicos que buscam o mínimo aprendizado necessário para o exercício da Medicina do Trabalho. Isso também é indiscutível. Encaremos essa realidade.

Assim, os cursos Lato Sensu em Medicina do Trabalho deveriam estar  sempre sob coordenação de especialistas em Medicina do Trabalho, mas a maioria infelizmente não estão. Somente esses profissionais poderiam orientar os alunos com propriedade sobre a importância de realização da prova de título de especialista, conforme possibilidades previstas no respectivo edital.

Importante salientar, que os médicos que hoje se matriculam nos cursos de pós-graduação Lato Sensu em Medicina do Trabalho tem pleno discernimento do que estão fazendo. É uma escolha racional; uma lógica questão de mercado.

Um brilhante estudo publicado em 2011, coordenado pelos competentes médicos e professores, Dr. Luiz Carlos Morrone, Dra. Flavia Souza e Silva, e Dr. João Silvestre da Silva Júnior, docentes do curso de pós-graduação Lato Sensu da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSC-SP), mostra dados interessantes (link direto para visualizar a íntegra do estudo: http://bit.ly/yFodk3 ). O curso de Medicina do Trabalho oferecido pela FCMSC-SP é constituído por 680 horas/aula téorico-práticas (obrigatórias) que por si só, uma vez cumpridas, já atendem à NR-4. Opcionalmente, os alunos podem fazer o PEM (Programa de Estágio Monitorado), com carga horária adicional de 1.240 horas/aula. Conforme o trabalho, as turmas tem “cerca de 40 alunos”. Somente os alunos que cumprirem as 1.920 horas/aula totais  (680 + 1.240) é que efetivamente fazem o chamado curso acreditado pela ANAMT oferecido pela FCMSC-SP, podendo assim ter acesso direto à prova de título da especialidade. 

Segundo dados dessa pesquisa, conquanto os alunos que optaram pela realização do PEM reconheçam esse programa como sendo uma importante ferramenta de aprendizado (o que é indiscutível), entre 2006 e 2009 diminuiu gradativamente o número dos alunos que fizeram a opção pelo cumprimento do PEM. Em 2006, aproximadamente 65% dos alunos fizeram opção pelo programa. Já em 2009, somente algo em torno de 30% dos alunos tiveram a mesma iniciativa de realizar o PEM (no cálculo dessa porcentagem, considerei o número total de 40 alunos / turma, conforme minha interpretação do trabalho). Na minha opinião, entre outros motivos próprios de cada aluno, pesou também nessa decisão o seguinte raciocínio: "pra que cumprir 1920 horas, se com apenas 680 horas eu já atendo a NR-4, e posso trabalhar (e receber) como Médico do Trabalho?"  

Assim, eu repito: o problema não é os cursos de pós-graduação, e sim o atual texto da NR-4. É esse texto que fomenta os cursos Lato Sensu (não acreditados), e desincentiva as residências médicas e cursos acreditados pela ANAMT (considerando como sendo aqueles com carga horária mínima de 1.920 horas). Pode ser chocante, mas é assim que é.

O que proponho através desse longo texto é iniciarmos um diálogo franco com menos paixão e mais razão sobre esse tema. Sugiro a cada leitor que siga o exemplo desse texto, e proponha pelo menos uma conduta que nós, Médicos do Trabalho, devemos tomar visando melhorias em prol de toda nossa especialidade. Conduta que seja estrategicamente planejada, aplicável à realidade que vivemos, com visão de futuro, e juridicamente embasada.

Sejam bem-vindos ao bom diálogo sobre esse assunto tão quente. Publicarei todas as mensagens, desde que pertinentes ao tema, identificadas, e não agressivas. 

Um forte abraço a todos.

Que Deus nos abençoe.

Marcos Henrique Mendanha

E-mail: marcos@asmetro.com.br

Twitter: @marcoshmendanha